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 Mademoiselle   Madame   Monsieur 
 
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Votre profil général

 Célibataire
 En vie maritale
 Marié(e)
 Pacsé(e)
 Divorcé(e)
 Veuf(ve)

 oui   non 

 oui   non 


9. Parmi les équipements suivants, lesquels possédez-vous ?

 Oui   Non 
 
Champ non valide (obligatoire ou mauvaise valeur)

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 


10. Où déjeunez-vous le midi en semaine ?

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 


 


 

Votre santé

 Non   Oui régulièrement   Oui occasionnellement 


12. Souffrez-vous d’allergies … ?

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Oui   Non 

 Non   Oui 


 


 

Vos participations

 Oui   Non 

 Oui   Non 


 


 

Charte de confidentialité

Prendre connaissance de la charte de confidentialité

 Je reconnais avoir pris connaissance de la Charte de confidentialité et accepte de participer à vos tests en toute loyauté. 
 
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